InsCom-MED

Автоматизация медицинского ассистанса в структуре страховой компании (код 024)
Автоматизация работы ассистанского отдела страховой компании по обслуживанию полисов медицинского страхования и учета затрат на урегулирование убытков по этим полисам.
  
Функции
  • Учет обращений клиентов.
  • Учет полисов.
  • Учет застрахованных.
  • Учет затрат на лечение – анализы, лечение, медикаменты.
  • Учет счетов медицинских учреждений.
  • Автоматическая обработка платежей – сумм связь счетов от медицинских учреждений с плановыми затратами по клиенту.
Модули
  • Модуль страховой компании.
  • Модуль медицинского учреждения.
  • Модуль обмена данными.
Построение учета
 
Учет информации по полисам:
  • Полисы двух типов: индивидуального страхования, коллективного страхования;
  • страхователь в полисе – физическое или юридическое лицо;
  • объект страхования в полисе (застрахованный по полису) – физическое лицо;
  • у одного застрахованного не должно быть более одного действующего полиса;
  • количество рисков для одного застрахованного в пределах полиса неограниченно;
  • лимит ответственности учитывается по уровням: полис, объект (застрахованный), риск;
  • продление полисов – нет, по истечению срока действия выписывается новый полис;
  • внесение изменений в условия страхования полиса – нет, старый полис аннулируется, выписывается новый полис;
Учёт убытков:
  • Для учёта затрат регистрируется дело (карточка) по урегулированию убытков;
  • при регистрации дела осуществляется контроль наличия действующего полиса, остатка страховой суммы по уровню полис-объект-риск;
  • при регистрации дела осуществляется проверка на наличие незакрытых дел по застрахованному. Система позволяет зарегистрировать несколько незакрытых дел по одному застрахованному;
  • учёт использованных сумм и остатков страховых сумм – по уровню полис-объект-риск;
  • основные параметры дела: номер, дата регистрации, период лечения, тип (больничный поликлиника, диагностика, отказ), застрахованный, профиль, диагноз (справочник МКБ – один основной диагноз и три дополнительных, и в произвольной форме), полис, риск, отчётный период, оценки затрат;
  • состав оценки затрат по делу – затраты на услуги, процедуры, медикаменты;
  • сумма затрат по услугам и процедурам может вводиться пользователем, или рассчитываться исходя из данных сетки тарифов для указанного в деле медицинского учреждения;
  • расчёт затрат на услуги и процедуры по тарифной сетке осуществляется только для закрытых дел, в результате запуска специального режима. Параметры тарифной сетки: медицинское учреждение, тип «услуга»/«процедура», наименование услуги/процедуры, сложность, период действия тарифа, сумма тарифа;
  • расчёт остатков страховых сумм осуществляется в результате запуска специального режима.